Rwa kulszowa
Rwa kulszowa/ischialgia (łac. ischias) – zespół objawów związanych z uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1 tworzące nerw kulszowy (największy nerw obwodowy człowieka), lub na przebiegu samego nerwu kulszowego.
Najczęstszą przyczyną schorzenia jest dyskopatia tej okolicy kręgosłupa, ale może być ono również spowodowane każdą inną przyczyną drażniącą nerwy na ich przebiegu, najczęściej są to lokalne stany zapalne, czasem choroby zakaźne, cukrzyca, zmiany nowotworowe.
Objawy
Nagły ból okolicy lędźwiowej, promieniujący do pośladka, tylnej powierzchni uda lub do łydki albo stopy. Zwykle towarzyszy mu uczucie osłabienia siły mięśniowej i drętwienia powyższych okolic ciała. Czasem bóle są tak silne, że chory zmuszony jest do przyjęcia pozycji leżącej. Mogą występować parestezje i drętwienia, zaburzenia czucia w różnych miejscach kończyn dolnych.
Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych powoduje bólowe ograniczenie ruchomości tego odcinka oraz pojawienie się odruchowego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Może wystąpić niedowład mięśni prostujących stopę i paluch (korzeń L5), opadanie stopy, pacjent chodząc zaczepia stopą o podłoże. Brak odruchu skokowego świadczy o ucisku krążka międzykręgowego na korzeń S1. Zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i/lub odbytu, zaburzenia czynności mikcji i defekacji.
Charakterystycznym objawem rwy kulszowej jest narastający ból podczas podnoszenia kończyny dolnej w czasie leżenia na plecach (objaw Lasègue'a) oraz przy pochylaniu. Może być jednostronny lub obustronny.
Narastanie deficytów neurologicznych (niedowładów lub porażeń), nasilenie dolegliwości bólów, brak poprawy w ciągu 6 tygodniu jest wskazaniem do konsultacji neurochirurgicznej w celu rozważenia leczenia operacyjnego rwy kulszowej.
Rozpoznanie i diagnostyka
Stosowanie zaawansowanych metod diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny rwy kulszowej w czasie ostrej fazy bólu jest najczęściej niepotrzebne. Najczęściej ból ustępuje samoistnie po kilku dniach, dlatego przy braku obecności niepokojących objawów pozostaje łagodne leczenie zachowawcze. Poszerzona diagnostyka wskazana jest wyłącznie w wybranych przypadkach.
Podstawowe znaczenie w diagnostyce rwy kulszowej ma dokładne zebranie wywiadu, czyli określenie lokalizacji bólu, jego nasilenia, długości trwania objawów. Ważne jest ustalenie, czy ból jest związany z urazem lub ryzykowną aktywnością fizyczną. Jakkolwiek rwa kulszowa najczęściej spowodowana jest naciągnięciem mięśni lub dyskopatią ważne jest, aby jak najwcześniej wykluczyć poważniejsze choroby, jak infekcja czy nowotwór. W przypadku stwierdzenia obecności tzw. objawów alarmowych należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
Dokładna lokalizacja bólu potrafi z dużym prawdopodobieństwem ustalić, na jakim poziomie kręgosłupa doszło do uszkodzenia lub drażnienia korzenia nerwowego. Badanie neurologiczne ma na celu określenie siły mięśniowej oraz czucia powierzchownego i głębokiego w kończynach dolnych. Ponadto badanie odruchów kolanowych oraz ścięgna Achillesa pomaga ocenić stopień uszkodzenia korzeni nerwowych. Bardzo czułym objawem w diagnostyce objawów korzeniowych jest objaw Lasegue'a. Polega on na podnoszeniu wyprostowanej nogi w pozycji leżącej na plecach. U zdrowych osób przeważnie udaje się podnieść nogę prawie do uzyskania kąta prostego względem podłoża, w przypadku obecności ucisku na korzeń ruchomość jest ograniczona.
W wybranych przypadkach, gdy ból trwa ponad 2-3 tygodnie konieczne jest wykonanie obrazowych badań diagnostycznych. Już samo zdjęcie RTG pozwala na wstępną ocenę zaawansowania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa oraz znakomicie uwidacznia ewentualne złamania i/lub przemieszczenia kości kręgosłupa. Bardziej zaawansowane badanie tomografii komputerowej pozwala na znakomite zobrazowanie elementów kostnych kręgosłupa, jest to podstawowe znaczenie w diagnostyce kręgozmyku. Najczulszym badaniem obrazowym, uwidaczniającym głównie tkanki miękkie kręgosłupa jak krążki międzykręgowe i korzenie nerwowe jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Jego skuteczność w rozpoznawaniu wypuklin jądra miażdżystego wynosi w zależności od mocy urządzenia nawet ponad 95%. Ważne jest, aby nie wykonywać jakichkolwiek badań obrazowych w przypadku każdego epizodu bólu ostrego, występującego zaledwie kilka dni. Z kolei obecność objawów alarmowych powinna wymuszać szybką, zaawansowaną diagnostykę.
Inne badania, które stanowią uzupełnienie metod obrazowych, zwłaszcza w przypadkach złożonych stosowane są rzadziej. Badanie EMG (elektromiografia) pozwala na wykazanie zaburzeń przewodnictwa w nerwach i często pomaga ustalić, na jakim poziomie doszło do uszkodzenia. Mielografia, czyli zdjęcie RTG po wstrzyknięciu kontrastu do kanału kręgowego, jest obecnie badaniem o znaczeniu historycznym, została zastąpiona przez MRI i tomografię komputerową. Pomimo tego, u określonych pacjentów pewne zastosowanie ma mielo-TK, czyli badanie tomografii komputerowej po wstrzyknięciu kontrastu do kanału kręgowego.
Leczenie
